Ginocchio

Sono delle strutture fibrocartilaginee a forma di mezza luna che poste tra femore e tibia fungono da “guarnizione” del nostro ginocchio.
Nel dettaglio svolgono le seguenti funzioni:
– assorbono gli stress articolari, fungendo quindi da ammortizzatori
– distribuiscono uniformemente i carichi dalla cartilagine del femore a quella della tibia
– aumentano la stabilità articolare

Le lesioni meniscali in un paziente giovane sono tipicamente riconducibili ad un evento traumatico. Diversamente nei soggetti più anziani la lesione meniscale può essere conseguenza di un semplice processo degenerativo età orrelato. In questi casi succede cioè che la “guarnizione” del ginocchio si usura progressivamente dopo anni di lavoro arrivando al cedimento ed alla rottura. Chiaramente questo è più facile in quei pazienti che per motivi di lavoro o di hobby stressano costantemente il ginocchio ed in quei pazienti che per motivi di conformazione congenita hanno una alterazione dell’asse dell’arto inferiore con una conseguente deviazione in varo (ginocchio a “O”) o valgo (ginocchio a “X”) e quindi con un sovraccarico mediale o laterale.

Normalmente un paziente con una lesione meniscale lamenta dolore. Talvolta a questo sintomo si associano pseudocedimenti e blocchi articolari. Raramente il ginocchio si può gonfiare.

È bene che il paziente si rechi dallo specialista di fiducia affinchè possa visitarlo e stabilire quindi una diagnosi di sospetto. Sarà una RMN a confermare eventualmente la presenza della lesione meniscale o rilevare eventuali altre lesioni associate (per esempio del legamento crociato anteriore).

Una lesione del menisco ne pregiudica la funzione causando quindi un sovraccarico cartilagineo e portando lentamente e progressivamente ad un danno artrosico precoce. Ne consegue che sarebbe opportuno riparare ogni lesione meniscale per conservarne la funzione. Ma purtroppo solo poche lesioni meniscali possono essere riparate. Nel dettaglio possono essere suturate solo le lesioni longitudinali che coinvolgono la sua zona “rossa”, ovvero la periferia del menisco, la sua zona vascolarizzata, dato che solo l’apporto di sangue favorisce la cicatrizzazione. Sono inoltre riparabili solo le lesioni meniscali di natura traumatica in pazienti giovani, possibilmente sotto i 30 anni.

Una eventuale sutura del menisco viene eseguito per via artroscopica.
Nei casi in cui non si possa eseguire una sutura meniscale nulla può permettere di ripristinare l’integrità del menisco e quindi la sua funzione. Perciò ogni trattamento consigliato sarà semplicemente mirato alla gestione del dolore. Lo specialista ortopedico valuterà se è il caso di impostare un trattamento incruento con delle terapie fisiche (come laser, ionoforesi etc…) e/o delle infiltrazioni endoarticolari o se non è invece il caso di consigliare un trattamento chirurgico mirato alla asportazione della parte lesionata del menisco, definita meniscectomia selettiva. Anche quest’ultimo tipo di trattamento viene eseguito per via artroscopica e permette di conservare la maggior parte del menisco.

In quei pazienti dove si è dovuta eseguire una asportazione completa del menisco e dove quindi esiste un deficit completo della funzione meniscale si può valutare l’indicazione ad un trapianto dello stesso menisco. Quest’ultimo viene prelevato da un donatore, ovvero da un paziente recentemente deceduto e che ha dato preventivamente l’assenso all’espianto dei suoi organi. L’impianto viene eseguito sotto controllo artroscopico ed è ritenuto un intervento tecnicamente difficile.

Per poter rompere queste “corde” il paziente deve andare incontro ad un trauma, il quale nella maggior parte dei casi è distorsivo. Il paziente quindi ricorderà per esempio che a seguito di una caduta mentre sciava o mentre giocava a calcio il ginocchio si è “storto” o si è “girato”.

La lesione di un legamento crea ovviamente una immediata ed acuta sintomatologia dolorosa, che tende poi progressivamente a ridursi con il passare delle ore. Talvolta, soprattutto se si lesiona il legamento crociato anteriore, il ginocchio si gonfia, proprio perché all’interno della articolazione si raccoglie il sangue che si è formato conseguentemente alla rottura del legamento. Questo sangue all’interno della articolazione può creare una tensione sulla capsula che può essere causa di una intensa sintomatologia dolorosa. Per questo può essere consigliabile eseguire una artrocentesi, ovvero aspirare con una siringa il sangue che si è raccolto. Altro sintomo che frequentemente i pazienti riferiscono è l’insicurezza, il fatto che il ginocchio non li sorregge e tende a cedere. Questo sintomo viene definito instabilità ed è conseguenza del fatto che il legamento essendo lesionato non può più svolgere la sua funzione di “corda che lega”, la sua funzione stabilizzante.

Quando il paziente a seguito di un trauma distorsivo avverte dolore ed instabilità articolare è opportuno che si rechi presso il più vicino Pronto Soccorso o presso il proprio ortopedico di fiducia affinché si eseguano gli accertamenti necessari. Un buon esame clinico da parte di un ortopedico esperto può porre già il sospetto di una lesione legamentosa. In questo caso il paziente deve deambulare con 2 stampelle concedendo un carico parziale all’arto infortunato e in alcuni casi selezionati si rende necessario immobilizzare il ginocchio con un apparecchio gessato o un tutore in moda tale da sopperire all’instabilità articolare. Quindi sarà una risonanza magnetica che conferma il sospetto clinico evidenziando il legamento lesionato. La risonanza aiuta anche a capire se si tratta di una lesione parziale del legamento o di una lesione completa, caratterizzata ovvero dalla completa interruzione del fibre del legamento. Talvolta in casi particolarmente sfortunati i legamenti lesionati possono essere più di uno.

Il tipo di trattamento che l’ortopedico può consigliare varia a seconda del legamento lesionato, del grado di instabilità articolare, dell’età del paziente
e del tipo di attività che il paziente svolge normalmente.
1 – Tipo di legamento. Il legamento collaterale mediale nella maggior parte dei casi tende alla guarigione spontanea con un semplice trattamento conservativo, non richiedendo quindi un intervento chirurgico. Diversamente il legamento collaterale esterno, soprattutto se lesionato completamente con un altro legamento, impone molto spesso una indicazione chirurgica urgente. Il legamento crociato anteriore non guarisce mai spontaneamente e tende progressivamente a “morire” ed atrofizzarsi. Quindi in casi selezionati a seconda dell’entità di instabilità, dell’età e delle richieste funzionali, può essere opportuno programmare una sua ricostruzione chirurgica.
2 – Entità di instabilità articolare. Come è facile capire non siamo fatti tutti in modo uguale. Quindi una stessa lesione legamentosa crea nei diversi pazienti, instabilità articolari di varia entità. Ovvero in un paziente il ginocchio “balla” di più ed in un altro “balla” di meno. Quindi può capitare come nonostante il paziente abbia una lesione legamentosa non senta il ginocchio cedere o mancare e quindi si può anche decidere di evitare un intervento.
3 – Età e richiesta funzionale. Nella norma i pazienti con una lesione del legamento crociato anteriore al di sotto dei 35 anni e che praticano di abitudine una attività sportiva o che svolgono un lavoro che richiede un impegno fisico vengono trattati chirurgicamente. Al contrario quando un paziente ha più di 50 anni molto raramente trova una indicazione chirurgica mirata alla ricostruzione del legamento lesionato.

Purtroppo non è possibile ricostruire il legamento crociato anteriore utilizzando lo stesso legamento lesionato. Bisogna quindi servirsi di un tessuto che poi deve essere posizionato al posto del legamento lesionato e che poi svolgerà le sue stesse funzioni. Questo tessuto viene normalmente prelevato dallo stesso ginocchio del paziente e consiste nel terzo centrale del tendine rotuleo (vedi figura 3) o nei tendini della zampa d’oca. Una volta che si è prelevato questo tessuto si procede per via artroscopica ad eseguire un tunnel di circa 1 cm di diametro all’interno della tibia ed uno uguale all’interno del femore. Attraverso questi tunnel poi si fa passare il tessuto prelevato e infine lo si fissa (vedi fig.3) allo stesso femore e tibia. Al termine dell’intervento quindi il paziente avrà due piccole incisioni cutanee di qualche millimetro attraverso le quali si è fatto passare l’artroscopico e i vari strumentari e una incisione più lunga resasi necessaria per il prelievo del tessuto e che varia nella sua lunghezza e sede a seconda del tipo di tessuto prelevato.

Spesso risulta difficile stabilire la causa di una lesione cartilaginea, percui rimane ipotetica. Comunque talvolta essa è rappresentata da un trauma maggiore. Nella maggior parte dei casi invece il danno è causato da microtraumi ripetuti o semplicemente da un processo degenerativo dell’articolazione, caratterizzato dalla progressiva usura dei menischi e delle superfici cartilaginee. Questo processo è favorito in quei pazienti che per motivi di conformazione congenita hanno una alterazione dell’asse dell’arto inferiore con una conseguente deviazione in varo (ginocchio a “O”) o valgo (ginocchio a “X”) e quindi con un sovraccarico mediale o laterale. Le lesioni a seconda della gravità vengono suddivise in 4 gradi. Il primo è caratterizzato da un semplice rammollimento della cartilagine mentre il quarto da una sua erosione completa con esposizione dell’osso sottostante.

Quando la lesione coinvolge semplicemente la cartilagine ed il danno è di primo o secondo grado i sintomi sono spesso vaghi ed aspecifici. Il paziente riferisce nella maggior parte dei casi un dolore intermittente e variabile nella sua entità e talvolta l’articolazione si può gonfiare. Se invece la lesione cartilaginea si associa ad un sofferenza dell’osso subcondrale normalmente il paziente riferisce un forte dolore con grave limitazione funzionale con addirittura difficoltà ad appoggiare il piede ed a dare il carico sull’arto.

Anche in questo caso è raccomandabile una visita specialistica al termine della quale l’ortopedico eventualmente prescriverà una RMN, l’unico esame strumentale in grado di valutare adeguatamente la struttura cartilaginea. Nei casi in cui si sospetta una deviazione dell’asse dell’arto inferiore può essere indicato associare delle specifiche radiografie degli arti inferiori e del ginocchio.

La cartilagine è una struttura non vascolarizzata e questo ne pregiudica la guarigione. Pertanto risulta alquanto difficile eseguirne una riparazione chirurgica. Da anni si stanno studiando tecniche affidabili, ma i problemi intrinseci della cartilagine risultano un grave limite. Premesso questo sono eventualmente riparabili chirurgicamente solo le lesioni di natura traumatica, in pazienti giovani e senza alterazioni dell’asse dell’arto inferiore.
Le lesioni di natura degenerativa del paziente anziano non possono e non devono essere riparate. In alternativa si possono programmare delle soluzioni mirate alla gestione del dolore come delle terapie fisiche, delle infiltrazioni o ad un intervento artroscopico.

Nelle lesioni alla cartilagine del ginocchio, l’approccio terapeutico può essere conservativo, se l’infortunio è molto lieve, oppure chirurgico, se l’infortunio è moderato-grave.